・危険物製造所等の品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書 消防本部・消防署関係書類 | 城陽市

様式第１６（第７条の３関係）

製 造 所

危険物　貯 蔵 所　品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書

取 扱 所

年　　月　　日 　城　陽　市　長　様

　　　　　　届　出　者

住　所　　　　　　（電話　　　　　　）

氏　名　　　　　　　_㊞

設 置 者

住 所

電話

氏 名

設 置 場 所

設 置 の 許 可 年 月 日

及 び 許 可 番 号 　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　第　　　　　号

製 造 所 等 の 別 ^{貯 蔵 所 又 は} 取扱所の区分

危 険 物 の 類 、 品 名

（ 指 定 数 量 ） 、 最 大 数量

変 更 前

指 定 数 量 の

倍 数

変 更 後

変 更 予 定 期 日

※　受　付　欄 ※　経　過　欄

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

　　　２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 　　　３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確で 　　　　ない場合に（　）内に該当する指定数量を記載すること。

　　　４　※印の欄は、記入しないこと。